Может ли быть понос от березового сока. Березовый сок за пользу для организма называют эликсиром здоровья

Бедренная грыжа у женщин диагностируют чаще, чем у мужчин. Такая предрасположенность обусловлена строением таза.

Причины

Выпячиванию органов в анатомически слабых местах способствует повышение внутрибрюшного давления. Оно возникает при перенапряжении, затрудненном мочеиспускании или дефекации, затяжном кашле, тяжелых родах, большой прибавке веса во время беременности.

Риск появления выпячивания возрастает при состояниях, когда брюшная стенка первично или вторично ослаблена:

• травмы, рубцы, повреждение нервов брюшной стенки;
• резкое снижение массы тела;
• приобретенная слабость мышц (ожирение, многоплодная беременность, частые роды и пожилой возраст);
• вывихи бедра.

Симптомы заболевания

Характерно появление выпячивания в пахово-бедренной складке, которое на ранних этапах обнаруживают при покашливании в положении стоя. Реже грыжа локализуется в области большой половой губы.

Женщин беспокоят боли от ноющего до стреляющего характера в паху, бедре, в малом тазу, во время акта дефекации или секса.

При пережатии вены бедра возникает отек ноги, а при сдавливании артерии - чувство покалывания и онемения конечности.

В грыжевой мешок попадает содержимое брюшной полости, что сопровождается вздутием живота, запорами, болями в животе и дизурией. У женщин возможно выпадение матки.

Диагностика

Пациента с опухолевидным образованием в пахово-бедренной складке осматривает хирург, который проводит пальпацию в положении лежа и стоя, определение вправляемости образования, пробу кашлевого толчка, перкуссию грыжи с выслушиванием тимпанита.

При выпадении петель кишечника определяют урчание содержимого.

Дополнительные методы обследования:

• УЗИ опухолевидного образования, мочевого пузыря и органов малого таза.
• Рентгенологические методы: ирригоскопия и герниография.

Виды и стадии формирования

Для бедренной грыжи нет сформированного канала, по мере его образования различают стадии:

• Начальная. Жалобы скудные или отсутствуют. Внешне не проявляется, грыжевый мешок малых размеров расположен в области входного отверстия (внутреннего бедренного кольца), при типичной грыже находящегося по внутренней поверхности сосудистой лакуны. Это пространство заполнено клетчаткой, у женщин оно в 1,5 раза шире, чем у мужчин.
• Канальная. Грыжевое выпячивание формирует бедренный канал до 3 см длиной, но не выступает за пределы наружного отверстия. Внешне образование не визуализируется, преимущественно беспокоят локальные боли.
• Полная. Грыжевой мешок определяется в подкожно-жировой клетчатке бедра в виде округлого выпячивания.

Пространство под паховой связкой делится подвздошно-гребешковой дугой на лакуны. Анатомически слабое место для выхода грыжи присутствует в области сосудистой лакуны. Реже встречаются мышечно-лакунарные грыжи.

Чаще диагностируют односторонние грыжевые образования, 2/3 из них расположены справа. У пожилых женщин встречают двухсторонние выпячивания.

Вправляемые грыжи исчезают в положении лежа или после ручных манипуляций. Спаечный процесс при травматизации стенок грыжевого мешка делает грыжу невправимой.

Грыжа сосудистой лакуны

Внутреннее пространство сосудистой лакуны от бедренной вены до лакунарной связки заполнено клетчаткой, лимфатическими сосудами и узлом. Это уязвимое место для выхода грыжевого мешка и формирования типичной бедренной грыжи.

Выпячивание, занимающее всю сосудистую лакуну, образует тотальную грыжу.

Различают также внутривлагалищную и латеральную бедренные грыжи. В первом случае бедренный канал проходит в области сосудистого влагалища (над или позади сосудов), во втором - снаружи от бедренной артерии.

Другие варианты выхода грыжевого выпячивания:

• Грыжа лакунарной связки. У женщин встречается чаще, чем у мужчин из-за более рыхлой структуры связки.

Грыжа мышечной лакуны

Проецируется на наружные 2/3 паховой связки и располагается латерально от бедренных артерии и вены. Немецкий хирург Гассельбах описал эту грыжу в 1829 году.

Осложнения

Бедренная грыжа осложняется воспалением ее содержимого или стенок. Кожные покровы над выпячиванием становятся гиперемированными и горячими на ощупь, усиливаются боли, повышается температура тела.

Гнойное воспаление опасно развитием перитонита.

Ущемленные грыжи развиваются при резком сдавливании выпавших органов в грыжевых воротах, на ощупь они плотные и не вправляются. Нарушение кровоснабжения и иннервации тканей сопровождается выраженной болезненностью. Без быстрого восстановления кровоснабжения развивается некроз.

Ущемление петель кишечника проявляется копростазом и кишечной непроходимостью с соответствующей симптоматикой: икота, боли в животе, тошнота, неукротимая рвота, кровь в кале; затруднено выделение газов и каловых масс.

До выхода грыжи в клетчатку бедра возможно неполное ущемление стенок кишечника (пристеночное), при этом отсутствует типичная клиника кишечной непроходимости, беспокоят болезненность и уплотнение в области грыжевых ворот.

При воспалении и ущемлении оказывают экстренную помощь.

Оперативное лечение

Стенка грыжевого выпячивания не способна вернуться к исходному состоянию, поэтому пациента с таким диагнозом направляют в стационар на хирургическое лечение. К техническим трудностям оперативного вмешательства при бедренных грыжах относят близость бедренных сосудов, атипичное расположение запирательной артерии («корона смерти») и узость бедренного канала.

Герниопластика выполняется из бедренного, пахового или внутрибрюшинного доступа.

Операцию проводят под местной или спинальной анестезией, реже под общим наркозом.

Пластику поврежденных грыжевым выпячиванием тканей осуществляют собственными тканями (ушиванием или мышечно-апоневротическими лоскутами) либо полимерными сетками. Использование последних уменьшает срок госпитализации до 2-3 дней.

Бедренный доступ производят через наружное отверстие бедренного канала, это помогает снизить риск травматизма, ускоряет сроки заживления послеоперационной раны. Используют методики Бассини, Локвуда, Герцена или Абражанова.

По методу Бассини кожный разрез делают вдоль пупартовой связки. Грыжу вскрывают, содержимое вправляют, после чего иссекают стенки грыжевого мешка до шейки.

Грыжевые ворота ликвидируют сшиванием паховой и верхней лобковой связок. Наружное отверстие укрепляют сшиванием широкой и гребешковой фасций, затем рану ушивают.

При паховом доступе грыжевый мешок ушивают через разрез в пупартовой связке, при этом создаются условия для высокого иссечения. Наибольшую распространенность приобрела операция по методике Руджи и Парлавеччио. Бедренное кольцо закрывают, подшивая пупартову связку к гребенчатой, а паховый канал восстанавливают поперечной фасцией и мышечным апоневрозом.

Бедренное кольцо ушивают с помощью скоб и укрепляют сеткой.

С ущемленными грыжами выполняют срединную лапаротомию с целью ревизии органов брюшной полости на очаги некроза.

Подготовка

Предпочтительно проводить плановое оперативное вмешательство. Женщине рекомендуют предварительно пройти обследование терапевта и гинеколога, получив рекомендации по лечению и компенсации хронических заболеваний.

Не менее чем за 3 дня до операции женщинам необходимо ограничить в рационе продукты, вызывающие вздутие и запоры, а также отменить прием медикаментов, влияющих на свертывание крови (НПВС, оральные контрацептивы, дезагреганты). За 12 часов до операции исключают употребление пищи и воды.

После оперативного вмешательства возможна несостоятельность швов, не исключен рецидив грыжи. Поэтому в первые дни исключают подъем тяжестей более 5 кг и наклоны вперед. Через 2 недели (после заживления раны) разрешено постепенное расширение физической активности, рекомендована восстановительная гимнастика.

Эластичный послеоперационный бандаж необходимо носить не менее 3 месяцев.

Болевой синдром после операции купируют приемом анальгетиков. Обработку швов после водных процедур проводят с помощью местных антисептиков. На весь период реабилитации назначают соблюдение диеты с целью профилактики запоров и набора веса.

(hernia femoralis) это грыжа, выходящая на бедре в месте скарповского треугольника.

Бедренные грыжи располагаются под паховой связкой в месте скар­повского треугольника. Его верхней границей является пупартова связка, ла­теральной — портняжная мышца, медиальной — длинная приводящая мышца бедра. Пространство, расположенное между паховой связкой, подвздошной и лобковыми костями, разделяется подвздошно-гребешковой связкой (arcus ileopectineus) на два отдела — латеральный мышечную лакуну (lacuna musculorum) и медиальный — сосудистую лакуну (lacuna vasorum). Сквозь мышечную лакуну идут подвздошно-поясничная мышца, бедрен­ный нерв, кожно-латеральный нерв бедра, вены. Спереди она ограничена паховой связкой, снаружи arcus ileopectineus, изнутри lig. lacunare и сзади надкостницей лобковой кости и lig.pectineale.

Отдел сосудистой лакуны, расположенный кнаружи от бедренной вены, не заполнен сосудами, а содержит волокнистую соединительную ткань и лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова. Он является слабым местом lacuna vasorum, через которую чаще всего выходят бедренные грыжи, и носит название бедренного кольца (anulus femoralis). Ширина anulus femoralis у женшин 1,8 см, у мужчин 1,2 см. Кнаружи от кольца находится бедренная вена, снизу — нижняя надчревная артерия, с медиальной стороны при анома­лии развития — a. obturatoria, отходящая от нижненадчревного ствола. Такое расположение сосудов носит название corona morbis (встречается в 20-30 % случаев) и таит в себе опасность ранения запирательной артерии с воз­никновением сильнейшего кровотечения при вскрытии грыжевого кольца с ущемленными грыжами.

При формировании бедренной грыжи в скарповском треугольнике обра­зуется бедренный канал. Он имеет трехгранную форму. Передняя стенка ка­нала представлена серповидным краем широкой фасции бедра (margo falciformis), латеральная — внутренней поверхностью бедренной вены, задне­медиальная — подвздошно-гребешковой фасцией. Длина канала равна 1-3 см. Внутренним отверстием канала служит бедренное кольцо, наружным отверстием — овальная ямка на широкой фасции бедра (hiatus saphenus).

Оболочками грыжевого мешка бедренной грыжи являются (снаружи внутрь) кожа, подкожная клетчатка, разрыхленная решетчатая фасция, клет­чатки бедренного канала, поперечна фасция, предбрюшинная клетчатка, па­риетальная брюшина. Содержимое бедренной грыжи чаще представлено петлями тонкого кишечника, сальников, реже толстой кишкой (слева сигмо­видной, справа слепой). Иногда в грыжу входит мочевой пузырь.

Типичная бедренная грыжа проходит через меди­альную часть сосудистой лакуны (бедренное кольцо). В запущенных случаях грыжа занимает всю сосудистую лакуну, располагаясь по­зади бедренных сосудов (тотальная бедренная грыжа сосудистой лакуны). Наблюдается и выхождение грыж в зоне влагалища лакуны (hernia femoralis intravaginalis vasculolacunaris) или латеральное от него между артерией и подвздошно-гребешковой связкой (боковая бедренная грыжа, hernia femoralis vasculolacunaris lateralis).

Крайне редко грыжевой мешок проходит сквозь щели в жимбернатовой связке (бедренная грыжа лакунарной связки, грыжа Ложье под пупартовой связкой впереди бедренных сосудов (предсосудистая бедренная грыжа), под гребешковой фасцией (гребешковая грыжа, грыжа Клоке).

Гребешковая грыжа выходит из полости живота так же, как и типичная грыжа бедра, но затем непосредственно у лобковой кости проникает под гребешковую фасцию. Под ней грыжа Клоке может лежать между гребешко­вой и длинной приводящей мышцами бедра, на передней поверхности гребешковой мышцы или в толще этой мышцы.

Описаны разновидности бедренной грыжи, имеющие многокамерный грыжевой мешок. Одна из камер такой грыжи находится как обычно, а дру­гая располагается в предбрюшинной клетчатке. Известны и бедренные гры­жи с дивертикулами, направляющимися по ходу пахового канала (hernia femoro-inguinalis). Изредка встречаются грыжи мышечной лакуны, в области прохождения бедренного нерва.

Распространенность. Бедренные грыжи составляют 5-8 % грыж. Они возникают преимущественно у женщин, что объясняют наличием широкого таза, выраженностью мышечной и сосудистой лакун, меньшей проч­ностью паховой связки.

Классификация бедренных грыж.

Выделяют три стадии формирования бед­ренных грыж: 1) начальную — грыжа не выходит за внутреннее бедренное кольцо; 2) неполную (ка­нальную) — грыжа не выходит за границы по­верхностной фасции и не выходит в подкожную клет­чатку; 3) полную — грыжевое выпячивание выходит в подкожную клетчатку.

Симптомы бедренных грыж и диагностика.

Симптоматика бедренной грыжи зависит от степени ее сформированное. Грыжа может длительное время оставаться незамеченной. Затем постепенно появляются скудные симптомы заболевания: в паху, внизу живота, усиливающаяся при продолжи­тельной ходьбе, выполнении тяжелой работы. Нередко течение этих стадий бедренной грыжи осложняется пристеночным ущем­лением. В типичных случаях в области бедренно-паховой складки определяется грыжевое выпячивание с гладкой поверхностью, овальной формы, чаще небольших размеров. Оно располагается ниже паховой связки, медиальнее от бедренных сосудов. Грыжа по­является в вертикальном положении тела и при натуживании, ис­чезает в горизонтальном положении. При ее насильственном вправлении нередко слышится урчание, У больных с неослож­ненной грыжей положителен симптом кашлевого толчка. Если содержимым грыжи является кишка, перкуторно определяет­ся тимпанит. Нередко из-за сдавления грыжевым мешком бед­ренной вены появляется нижней конечности, а артерии — чувство онемения, ползания мурашек, зябкость в ногах. Для скользящих грыж мочевого пузыря типичны дизурические рас­стройства.

Дифференциальная диагностика. Бедренные грыжи дифференцируют с паховой грыжей, липомой и увеличе­нием лимфатических узлов внутреннего отдела скарповского треугольника, варикозом устья большой подкожной вены, аневризмой бедренной артерии, натечным абсцессом.

В отличие от бедренной грыжевые ворота паховой грыжи расположены выше пупартовой связки. Относительно лонного бугорка hernia inguinalis находится выше и кнутри, бедренная — ниже и наружнее, Проведение дифференциаль­ной диагностики бедренной и паховой грыж у мужчин обычно трудностей не составляет. Затруднения возникают у женщин, особенно страдающих ожирением.

При пальпации липомы верхнего отдела скарповского тре­угольника определяются ее более плотная, чем у бедренных грыж, консистенция, дольчатое строение. Она не вправляется в брюшную полость, не связана с наружным отверстием бедренного канала, подвижна.

Лимфатические узлы в области бедренно-паховой складки уве­личиваются при остром и хроническом лимфадените, метастазировании в них злокачественных опухолей. Однако определяемое опухолевидное образование, особенно при метастатическом по­ражении, плотное, плохо смещаемое, лишено связи с бедренным каналом. Отсутствует симптом кашлевого толчка. Часто находят и увеличенные лимфатические узлы других локализаций, что не­редко сопровождается реакцией крови (повышенная СОЭ, лимфоцитоз).

У больных с варикозным расширением в зоне устья боль­шой подкожной вены кожные покровы над ним истончены, сине­го цвета. Консистенция появившегося образования мягкая. Опу­холь легко исчезает при сдавлении, что не сопровождается урча­нием, пережатии основного ствола большой подкожной вены ниже ее. Перкуторно над грыжей находят притупление, при аус­культации — сосудистый шум. Как правило, отмечается расшире­ние подкожных вен в нижней трети бедра и на голени.

Аневризма бедренной артерии пульсирует. Над ней выслуши­вается систолический шум, выявляется симптом «кошачьего мурлыканья». В анамнезе у больных имеется указание на ранее выполненное вмешательство на артериях бедра или травму бед­ренной области.

Отличительными признаками натечного абсцесса являются четко определяемая флюктуация ниже паховой связки и данные о туберкулезном поражении позвоночника.

Лечение бедренных грыж.

В хирургии бедренных грыж применяются два основных способа пластики: со стороны бедра и па­хового канала.

Грыжевой мешок обнажается из нескольких разрезов: косого выше или ниже паховой связки, Т-образного, вертикального, углообразного.

При бедренных грыжах наиболее распространены способы Локвуда, Бассини, Абражанова.

При использовании способа Локвуда грыжевой мешок обна­жается из косого разреза, идущего ниже пупартовой связки и строго параллельно ей, или вертикального разреза, смещенного в медиальную сторону. После обработки грыжевого мешка обыч­ным методом выполняется пластика бедренного кольца за счет сшивания паховой связки с надкостницей лобковой кости несколькими швами.

Метод Бассини отличается от способа Локвуда дополнитель­ным наложением дополнительного ряда швов — между полулунным краем овальной ямки и гребешковой фасцией.

При использовании способа Абражанова для профилак­тики рецидива грыжи шейка грыжевого мешка прошивается и перевязывается длинной нитью, концы которой при помощи иг­лы выводятся через внутреннее отверстие бедренного канала и мышечно-апоневротический слой брюшной стенки из­нутри кнаружи на 1,5-2 см выше пупартовой связки. Затем этими же нитями паховую связку подшивают к связке Купера. Нити за­вязываются.

Из хирургических вмешательств при бедренных грыжах, вы­полняемых со стороны пахового канала, чаще применяются следующие.

При выполнении по способу Руджи разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции производится как при паховой грыже. Вскрывают переднюю стенку пахо­вого канала. Рассе­кают поперечную фасцию. Се­менной канатик отводят кверху. Выделяют шейку грыжевого мешка. Он обрабатывается по стандартной методике. Грыжевые ворота закрываются подшиванием 3-4 швами между паховой связкой и подвздошно-лонной. Паховый канал восстанавливается сшиванием рассеченной поперечной фасции и дубликатурой апоневроза наружной косой мышцы.

При способе Парлавеччио внутренне отверстие бедренного канала закрывают двумя рядами швов: первым — подшиванием краев внутренней косой мышцы и поперечной мышцы к надкостнице лонной кости и подвздошно-лонной связке; вторым — те же мышцы фиксируются к краю паховой связки.

Для закрытия грыжевых ворот с помощью аутопластики при­меняется способ Караванова. Его суть состоит: 1) в обработке грыжевого мешка из разреза кожи выше и параллельно паховой связке; 2) в выкраивании лоскута из апоневроза наружной косой мышцы 2-4 см длиной, и шириной, которая соотвествует диаметру грыжевых ворот, и основанием, расположенным выше па­ховой связки на 1,5 см; 3) в проведении сформированного лоску­та через бедренный канал и поперечную фасцию на бедро; 4) в фиксации лоскута, внизу к лонной связке и надкостнице лонной кости, с медиального края — к лакунарной связке, с латеральной — к сосудистому влагалищу. Свободный конец лоскута заворачива­ется кверху и подшивается к паховой связке. Дефект апоневро­за наружной косой мышцы ушивают узловыми швами.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

В медицинской практике довольно часто встречается бедренная грыжа у женщин. Опухоль часто располагается в районе бедра. Она причиняет представительнице прекрасного пола массу неудобств. У женщин иное анатомическое строение тела, чем у мужчин. Болезнь поражает в основном пациенток от 30 до 50 лет.

Симптомы

На фото — бедренная грыжа у женщин

У пациентки с грыжей нередко возникает сильная боль в районе таза. Болезненные ощущения могут усиливаться при движении, занятии тяжёлым физическим трудом, выполнении физических упражнений.

Симптомы болезни обманчивы: неопытный специалист может заподозрить у пациентки эндометриоз, кисту яичника, миому матки. При этих патологиях также появляется резкая боль в районе тазовых органов.

Кроме того, к симптомам грыжи относятся:

• Дискомфорт при дефекации.
• Неприятные ощущения при сексуальном контакте.
• Стреляющая боль в области бедра.
• Появление выпячивания в районе бедра. В лежачем положении грыжа обычно исчезает.

Лечение

Лечение у женщин успешно лечится только в условиях стационара. В процессе операции доктор ставит внутренние органы на нужное место, производя ушивание грыжевых ворот.

Операция

Женщине нередко делают герниопластику. Обычно при выполнении пластики используются собственные ткани пациентки. Хирург ушивает грыжевой канал, используя нити, изготовленные из синтетического материала.

В некоторых случаях используют синтетический протез:

1. Сетку располагают перед брюшиной, при этом доктор не ушивает бедренный канал.
2. Больную госпитализируют в стационар.
3. Длительность пребывания в клинике зависит от тяжести заболевания.
4. В большинстве случаев доктор снимает швы через 10 дней.

При проведении хирургической операции применяют местное или общее обезболивание. В некоторых случаях показана эпидуральная анестезия. Она предполагает введение обезболивающего медикамента в позвоночную область. При использовании лекарственного препарата блокируется подача болевых сигналов в область спинного мозга.

Как нужно готовиться к операции?

За 3 дня до хирургического вмешательства нельзя употреблять спиртные напитки. Не рекомендуется и приём медикаментов, влияющих на свёртываемость крови, психотропных средств. Если женщина испытывает тревогу, перед хирургическим вмешательством можно выпить на ночь лекарство, обладающее успокоительным эффектом, настои лечебных трав. Перед операцией нельзя ничего есть и пить (около 12 часов).

Операция по удалению бедренной грыжи является малоинвазивной. Но женщине придётся внести изменения в обычный распорядок дня. В первые дни после хирургического вмешательства она может ощущать дискомфорт в области тазовых органов, с течением времени боль утихает. Болезненные ощущения нередко усиливаются при движении, поэтому необходимо ограничить физическую нагрузку. Женщинам, которые занимаются умственным трудом, можно приступать к работе уже спустя 7 дней после хирургического вмешательства при условии. Больной необходимо беречь себя: нужно избегать стрессов.

По прошествии 10 дней после операции можно выполнять несложные спортивные упражнения. Умеренная физическая нагрузка способствует улучшению кровообращения, ускоряет процесс заживления швов. После операции полезна активная ходьба. Нужно тепло одеваться: при наличии воспалительного процесса в организме у пациентки могут возникнуть осложнения.

Нужно отказаться от употребления спиртных напитков, применения препаратов, содержащих психотропные вещества.

Профилактика

Вероятность появления опухоли снижается при ношении специального бандажа в период вынашивания ребёнка, правильном питании. Можно выполнять физические упражнения для тренировки брюшных мышц. Пациентке стоит отказаться от курения. Из-за этой дурной привычки у представительницы женского пола могут появиться патологии органов дыхательной системы. Заболевания пищеварительных органов надо лечить своевременно, не допуская возникновения осложнений.

Бедренная грыжа представляет собой выпячивание, имеющее опухолевидный характер. Оно образуется в случае выхода кишечных петель и сальника сквозь бедренное кольцо за границы брюшной полости. Признаки данного заболевания — мешковидное выпячивание в районе бедренного треугольника. Наблюдается, когда больной находится в стоячем положении. Присутствуют болевые ощущения.

В случае наличия ущемленной разновидности бедренной , часто развивается кишечная непроходимость. Наличие заболевания устанавливается хирургом после осмотра и ряда дополнительных диагностических мероприятий, таких как ирригоскопия, обследование выпячивания, ультразвуковое исследование мочевого пузыря, обследование малого таза, герниография.

В случае подтверждения диагноза бедренная грыжа удаляется хирургическим путем. В наибольшей степени риску появления этой болезни подвержены женщины, но она может развиваться и у мужчин.

Основные причины появления и развития бедренной грыжи

Среди главных анатомо-физиологических факторов, которые могут стать причиной появления и развития бедренной грыжи у мужчин, можно выделить:

Среди непосредственных причин, которые приводят к развитию бедренной , выделяют факторы, способствующие увеличению давления в брюшной полости:

• проблемы с мочеиспусканием;
• постоянные физические нагрузки;
• запоры;
• продолжительный и навязчивый кашель.

Все эти причины могут оказывать как единоразовое воздействие (к примеру, подъем слишком тяжелого груза), так и продолжительное (кашель во время хронического бронхита и прочих заболеваний).

Какой может быть грыжа?

Данное заболевание может развиваться по-разному. Так, в зависимости от того, где она расположена, бедренная грыжа бывает односторонней либо двусторонней. А в соответствии с присутствующими симптомами, она может быть ущемленной, невправимой и вправимой. В случае с вправимым недугом бедренную грыжу у мужчин можно достаточно легко вернуть обратно в брюшную полость.

Дефекты невправимого характера либо вовсе не поддаются возвращению обратно в брюшную полость, либо же вправляются не полностью. Для ущемленных грыж у мужчин характерно внезапное появление сдавливания содержимого пузыря грыжевыми воротами. Если появляются симптомы ущемленной разновидности бедренной грыжи, необходимо срочно обращаться к врачу, т.к. она вполне может привести к появлению очень опасных болезней, а именно:

• перитонита;
• гангрены и некроза кишки;
• острой непроходимости кишечника.

В зависимости от того, какие симптомы присутствуют у мужчины, различают грыжу мышечной лакуны, а также грыжу сосудистой лакуны.

Во время своего формирования и развития бедренная грыжа проходит несколько стадий, а именно начальную, неполную и полную. На первой стадии мешок находится за границами внутреннего бедренного конца. На данном этапе бедренная грыжа практически не обнаруживается клинически, но могут иметь место рихтеровские (пристеночные) ущемления. На канальном (неполном) этапе грыжа располагается в пределах поверхностной фасции, в бедренном канале. Для полной стадии характерен выход мешка в пространство подкожной клетчатки бедра. Также она может выходить в мошонку у мужчин. Как правило, грыжа подтверждается уже на последней стадии своего развития.

Основные симптомы заболевания

Для начальной и неполной стадии характерно наличие дискомфорта и болезненных ощущений в нижних отделах живота и области паха. Эти ощущения усиливаются во время бега, быстрой ходьбы и прочих физических нагрузках. На данных этапах болезнь может и не проявлять себя, а впервые дать о себе знать лишь в результате пристеночного ущемления.

На последнем этапе развития болезни появляется различимое грыжевое выпячивание в районе пахово-бедренной складки. Оно в подавляющем большинстве случаев имеет относительно малый диаметр, форму полусферы и гладкую поверхность.

Чаще всего локализуется под паховой складкой. Данное выпячивание становится заметным когда человек стоит, либо же во время натуживания. Выпячивание пропадает после вправления. Во время этого слышится характерный урчащий звук.

Если же в грыжевом мешке присутствуют петли кишечника, то во время перкуссии присутствует вздутие живота. Очень важным критерием, свидетельствующим о вправимости грыжи, является положительный симптом т.н. кашлевого толчка.

Изредка при развитии бедренной грыжи у мужчин может иметь место отек ноги на пораженной стороне. Он появляется из-за сдавливания бедренной вены. Может появляться ощущение онемения, дискомфорта, «ползания мурашек». Если в мешок попадает мочевой пузырь, появляются проблемы с мочеиспусканием.

Среди осложнений у мужчин выделяют копростаз, ущемление бедренной грыжи и ее дальнейшее воспаление. Воспаление может быть гнойным либо серозным. Как правило, в первую очередь происходит воспаление органов, содержащихся в грыжевом мешке (мочевого пузыря, кишки, аппендикса и пр.), реже воспаление затрагивает мешок грыжи со стороны кожных покровов.

При воспалении появляются отеки, усиливаются болевые ощущения, начинается гиперемия кожи, сильно повышается температура. В некоторых случаях начинается перитонит.

Для ущемленной грыжи характерны нарушения нормального кровоснабжения внутренних органов, входящих в содержимое мешка. Сама бедренная грыжа, как правило, становится значительно большей. Ее плотность повышается, она становится невправляемой, а при пальпации чувствуются резкие боли.

Также боли появляются в месте ущемления, иногда во всем животе, начинается задержка газов и нарушения стула. В результате продолжительного ущемления бедренной грыжи в большинстве случаев развивается острая непроходимость кишечника, возможен некроз органов. Для них характерны такие симптомы, как повторная и достаточно частая рвота, икота, периодические сильные боли.

Как диагностируется грыжа?

На ранних данное заболевание может никак не проявляться, что затрудняет его своевременную диагностику.

По ходу проведения диагностических процедур доктор учитывает симптоматику, типичную для данного заболевания. К ней относится наличие выпячивания характерной сферической формы в бедренном треугольнике, т.н. симптом кашлевого толчка, вправимость выпячивания в лежачем положении и т.д. Учитываются и аускультативные данные, такие как выслушивание перистальтических шумов и т.д. При прощупывании грыжевого мешка определяется его содержимое, устанавливаются размеры канала, возможность или невозможность вправления бедренной грыжи.

По ходу диагностических мероприятий подтверждается, что это именно бедренная грыжа, а не натечный абсцесс, паховая грыжа, варикозное расширение вен, лимфаденит, липома, тромбофлебит, метастазы разного рода злокачественных образований, аневризма бедренной артерии.

С целью установки содержимого грыжевого мешка выполняется ирригоскопия и ряд ультразвуковых исследований.

Как проводится лечение?

При обнаружении бедренной грыжи у мужчин показано оперативное вмешательство. Консервативных методов лечения не существует. В процессе операции выполняется грыжесечение с герниопластикой (пластикой дефекта).

Существует множество методов хирургических вмешательств. В зависимости от применяемого доступа они подразделяются на бедренные, к которым относятся метод Герцена, Локвуда, Бассини и др., и паховые (Парлавеччио, Руджи). В зависимости от применяемой техники закрытия грыжевых ворот методы бывают пластическими и простыми.

В процессе операции вскрывается грыжевой мешок, осуществляется изучение его содержимого, в случае необходимости выполняется резекция измененного сальника. Само же грыжевое содержимое вправляется в брюшную полость, а мешок иссекается. В завершение выполняется пластика канала. Для этого могут использоваться как собственные ткани больного, так и синтетические материалы, а именно — полимерные сетки.

В случае лечения ущемленной разновидности бедренной грыжи обычно возникает необходимость проведения срединной лапаротомии, в ходе которой выполняется резекция отмершей части кишечника.

Прогноз и профилактические мероприятия

В подавляющем большинстве случаев картина благоприятная. Максимальный процент рецидивов характерен для бедренных методов грыжесечения. Осложнения могут возникнуть лишь в случае с ущемленной бедренной грыжей. Если своевременно не приступить к лечению, может развиться невправимая грыжа, а более чем в 80% случаев образуется ущемление.

В целях профилактики развития данного заболевания нужно снизить физические нагрузки до нормального уровня, работать над укреплением мышц брюшной стенки, правильно питаться, устранить надсадной кашель. Чтобы предотвратить развитие осложнений, представляющих опасность для жизни, необходимо приступать к лечению заболевания сразу же после его обнаружения.

Остеома бедренной кости представляет собой доброкачественную опухоль. Чаще всего данной патологией страдают люди до 30 лет. Остеома берцовой кости может достигать значительных размеров. Это зависит от ее вида. Мнение об этиологии заболевания до сих пор спорное. Одни специалисты утверждают, что опухоль возникает вследствие воспалительного процесса, который может носить инфекционный характер, а некоторые врачи опровергают подобную теорию.

Причинами заболевания считаются травмы и патологии ревматического характера. Провоцирующим фактором может служить нарушение метаболизма кальция. Иногда болезнь носит врожденный характер и проявляется у людей с генетическими мутациями.

При наличии остеомы большеберцовой кости у родителей вероятность появления ее у детей увеличивается в несколько раз.

Симптомы патологии

Симптомы заболевания на ранней стадии чаще всего отсутствуют. По мере роста опухоли можно заподозрить наличие патологического процесса по характерным признакам. При этом ощущается боль при ходьбе. Это происходит в результате давления опухоли на костную ткань, нервы и сосуды.

1. В зоне бедра ощущается дискомфорт. С течением времени человек начинает прихрамывать. Изменяется походка.
2. Больной старается всячески избегать нагрузок на проблемную зону.
3. Признаки остеомы — это ночные боли с иррадиацией в ближайшие ткани.
4. Рядом с локализацией опухоли происходит отек. Кожа кажется опухшей и чувствительной на ощупь.

Если болезнь возникает у детей, то происходит несущественный перекос скелета. Важно дифференцировать данную патологию от злокачественного процесса.

Особенно если проявляется ограниченность в движении суставом. Рентген поможет без труда определить этиологию опухоли. Если посмотреть на фото, где изображена доброкачественная остеома, то можно обратить внимание на то, что она однородна по структуре, имеет четкие контуры и локализацию.

Опухоль растет медленно, но может прогрессировать при благоприятных для этого условиях. В отличие от обычного рентгена, компьютерная томография даст более точные результаты. Остеома имеет свои отличительные черты. Она развивается в течение длительного времени, при этом явных признаков заболевания может и не быть. На время рост доброкачественного образования может прекращаться.

Последствия данного вида опухоли весьма опасные. Она может полностью разрушать костную структуру. Многие врачи рекомендуют прибегать к операции сразу же после диагностирования остеомы. Если образование имеет обычную структуру, то во время хирургического вмешательства его просто удаляют с помощью долота.

При подозрении на более опасную форму опухоли иссекается и некоторая часть здоровой кости с последующим восстановлением.

Характеристика заболевания

Опухоль редко рецидивирует, но при неправильно проведенной операции может вырасти снова. Это обусловлено лишь частичным удалением образования. В ходе операции важно проследить за отсутствием хотя бы малой доли остеомы. Симптомы образования могут быть схожи с признаками артрита, поэтому поставить диагноз можно только после комплексного обследования.

Остеома может образовываться на разных костных структурах, бедренная кость - это не единственное место локализации. Иногда подобный патологический процесс обнаруживается у детей от 5 лет и старше. При этом удаляют образование не всегда, так как в этом возрасте оно практически не растет.

Когда патология протекает без особенностей и не вызывает симптоматики, то удаление откладывается на неопределенный срок. Опухоль чаще возникает у мужчин, чем у женщин. Чем обусловлена эта особенность, до сегодняшнего дня неизвестно.

Иногда встречаются множественные образования. Это обуславливается наследственным фактором. Чаще всего ближайшие родственники тоже страдают множественными наростами на костной ткани.

Важность хирургического вмешательства в данном случае также определяется лечащим врачом.

Опухоль может варьироваться и в зависимости от ее типа. Она образуется как из костной, так и из соединительной ткани. На ощупь (если образование наружное) остеома плотная. Она не имеет шероховатой поверхности, но чаще гладкая.

Встречаются и такие виды образования, которые имеют в своей структуре сосуды. Наиболее распространено заболевание среди подростков. Медикаментозная терапия при наличии данной патологии не предусматривается. Однако такой группе пациентов не рекомендуется употреблять препараты кальция без предварительной консультации с врачом. Важно исключить застойные явления в тазобедренном суставе. Для этого рекомендуется заниматься лечебной физкультурой под наблюдением специалиста.

Дополнительная информация

Остеома бедренной кости может спровоцировать сдавливание нервного окончания, что приведет к потере чувствительности. Особенно пагубно сказывается на состоянии сустава зажим сосудов. Это может ухудшить кровоток в проблемной зоне.

В домашних условиях лечение заболевания не предусмотрено. Если дополнительно в причинной зоне развился артроз, то после удаления опухоли может применяться физиотерапия. Дополнительно используются препараты для устранения дегенеративных процессов в хрящевой ткани.

Особенный вред заболевание приносит детям в период активного развития и роста костей. Может происходить искривление позвоночника и прочие патологии. При этом у ребенка в раннем возрасте начинаются необратимые изменения в позвоночнике.

Может развиться стойкий сколиоз. Боли при остеоме бедра нередко иррадиируют в спину, голень и ягодицу. При этом обезболивающие препараты лишь на время облегчают симптоматику. Если опухоль останавливается в росте, то признаки заболевания становятся стертыми. По размеру образование часто не превышает 1 см. Внешне напоминает небольшую вишню.

В ходе диагностики важно отличить патологию от более опасных заболеваний костной ткани, в том числе и раковых опухолей.

Бедренная грыжа у мужчин и женщин

Бедренная грыжа начинает расти при слабости связок бедренного кольца.

При этом выявляется образования под кожей, содержащие петли кишечника или другие органы, располагающиеся в брюшной полости и малом тазу. Частота встречаемости таких грыж около 10%. Наиболее часто они обнаруживаются у женщин.

• Причины образования
• Классификация
• Симптомы бедренной грыжи
• Диагностика
• Лечение бедренных грыж
• Лечение без операции

Причины образования

В паху находятся связки, которые отделены от тазовых костей лакунами. В сосудистой лакуне размещаются артерия и вена. Мышечная лакуна содержит нерв и пояснично-подвздошную мышцу. Рядом с ними располагается бедренное кольцо, содержащее волокна соединительной ткани и лимфатический узел.

Когда связки ослабляются, кольцо расширяется с образованием бедренного канала, по нему проходят наружу внутренние органы, чаще всего это кишечник и сальниковая сумка. Грыжевой мешок часто заполнен петлями тонкого кишечника, в редких случаях по этому каналу проникают участки толстого кишечника или мочевой пузырь.

По бедренному кольцу женщин иногда проходят яичник и маточная труба, у мужчин – яички. В начале заболевания грыжа образуется только на фоне напряжения мышц брюшины и вправляется самостоятельно. При прогрессировании патологии такое вправление происходит все более затруднительно, и возникает ущемленная грыжа. Когда петли кишечника начинают пережиматься, возникает их некроз.

Формированию грыжи способствуют причины, ослабляющие тонус мышц живота. Это проведенное оперативно вмешательство на внутренних органах, значительное снижение веса, различные травмы, беременность, излишняя масса, нарушение иннервации и тонуса мышц.

Провоцируют образование грыжи обстоятельства, ведущие к возрастанию давления в брюшной полости. Например, запоры, поднятие тяжелых вещей, изнуряющий кашель, патологические роды, тряская езда.

Бедренная грыжа у женщин обнаруживается примерно в четыре раза чаще, чем у мужчин. Такая встречаемость связана со спецификой анатомии женского организма – более широкий таз, большие лакуны, слабость паховых связок. Беременность и роды способствуют напряжению мышц живота и появлению грыжи.

Классификация

Известно несколько вариантов классификации бедренных грыж.

По своему местонахождению они подразделяются на односторонние и двусторонние. По своим проявлениям грыжи делятся на вправимые, невправимые и ущемленные. Вправимые грыжи легко исчезают самостоятельно. Невправимые грыжи не удается вправить самостоятельно, образуется постоянная опухоль в районе паховой связки, которая мешает во время движения и выглядит некрасиво.

В результате долго существующей невправимой грыжи может ущемиться ее содержимое, после чего развивается кишечная непроходимость с возникновением некроза кишечника.

В хирургии часто используется классификация Крымова по анатомическому принципу. Согласно ей различают грыжи сосудистого отдела, если грыжевой канал образуется в сосудистой лакуне, и мышечного отдела, если он расположен в мышечной лакуне. При выходе грыжи на уровне латеральной области сосудистой лакуны хирурги говорят о наличии типичной бедренной грыжи.

Если патологическое образование существует длительно, оно заполняет все пространство лакуны и появляется тотальная грыжа. Изредка образование появляется во влагалище с образованием внутривлагалищной сосудистой грыжи. Между подвздошно-гребешковой связкой и артерией возникает латеральная грыжа. Грыжа мышечного канала называется еще грыжей Гассельбаха. Она выявляется рядом с сосудистым пучком.

Различают несколько периодов развития бедренной грыжи. В начале заболевания грыжа находится еще в пределах бедренного кольца. Часто при такой локализации она не имеет никаких симптомов, но может возникнуть пристеночное ущемление кишечника, которое иначе еще называют рихтеровским.

В следующей стадии петли кишечника проникают в бедренный канал, но не распространяются за его пределы. В полной стадии грыжевое образование распространяется на поверхность бедра и проявляется первыми симптомами. Иногда петли кишечника могут проникать у мужчин в мошонку, а у женщин — в половые губы.

Симптомы бедренной грыжи

Симптоматика бывает невыразительной – это нерезкая боль или неприятные ощущения в паху, внизу живота. Эти симптомы сначала обнаруживаются только при напряжении брюшных мышц во время ходьбы, бега или при подъеме тяжелых предметов.
Такая клиника характерна для грыж, которые еще не вышли за пределы пахового канала. Иногда первым симптомом такой грыжи становится ее пристеночное ущемление. При наличии деформирующего артроза больные думают, что это симптомы обострения заболевания, и не обращаются к врачу.

При полной бедренной грыже в месте паховой складки возникает припухлость. Вначале она появляется только после напряжения мышц живота и хорошо вправляется, появляется урчание петель кишечника. При постукивании грыжи выслушивается тимпанический звук, как при перкуссии живота.

Определяется специфичный симптом кашлевого толчка — появление колебаний в районе патологического образования во время кашля, ощущаемое пальцами. Грыжа больших размеров сдавливает близкорасположенные сосуды и нервные окончания, тогда видна отечность ноги в месте появления припухлости, появляются жалобы на колющие боли и онемение в ноге.

При проникновении в грыжевой мешок органов мочевыделительной системы начинают появляться расстройства мочеиспускания.

При невправимой грыже вероятен высокий риск осложнений, особенно если заболевание длится достаточно долгое время. Органы, находящиеся в грыжевом мешке, могут воспаляться. Больные жалуются на появление болей в районе образования, повышается температура тела, припухлость растет в объеме за счет отека, кожа становится красного или синюшного цвета, может возникнуть перитонит.

Часто возникает копростаз — затруднение продвижения каловых масс по кишечнику в результате его сдавления. Проявляется копростаз запорами и признаками интоксикации.

При ущемленной грыже страдает кровоснабжение органа, который находится в грыжевом мешке. Грыжа растет в объеме, возникают болевые ощущения, краснота, припухлость становится плотная на ощупь, вправление затруднено. Боль становится резкой, появляется нарушение стула. Выраженность нарушений в органе зависит от продолжительности его сдавления и степени ущемления. Чаще ущемляется тонкая кишка.

Вначале происходит истончение стенки кишки. Участок кишки, расположенный до места сужения, значительно расширяется, нарушается питание его стенки, возникает венозный застой крови. Плазма пропотевает в просвет кишечника и еще больше растягивает ее просвет. В месте ущемления кишки происходит сдавление ее сосудов, питание стенки нарушается.

Возникает тромбоз брыжеечных вен. При длительном ущемлении развивается некроз и гангрена органа, растет температура тела, выявляются симптомы перитонита. Может возникать рвота, боль становится нестерпимой, разливается по всему животу.

Диагностика

У женщин частое появление грыжи провоцирует рост давления в брюшной полости на фоне беременности и тяжело протекающих родов. Первоначально клиника похожа на обострение остеохондроза позвоночника. Диагностика основывается на появлении типичных жалоб и данных осмотра. Бедренная грыжа у мужчин обнаруживается реже, чем у женщин.

Правосторонняя локализация выявляется в два раза чаще левосторонней и лишь у 10% пациентов грыжа возникает с двух сторон. Часто появлению грыжи у мужчин предшествует интенсивная физическая нагрузка.

Диагноз можно заподозрить на основании появления припухлости на уровне бедренного кольца и характерных болевых симптомов. При осмотре выявляется симптом кашлевого толчка, грыжа проверяется на вправляемость.

При аускультации образования выслушиваются шумы перистальтики кишечника, при перкуссии появляется тимпанит. В диагностике используют инструментальные методы — ультразвуковое исследование брюшной полости и малого таза, ирригоскопию, анализы крови и мочи.

Дифференциальный диагноз проводят с паховой грыжей, липомой, лимфаденитом, тромбофлебитом, туберкулезным абсцессом, аневризмой стенок артерии. При появлении болезненности в паху больные часто думают об артрите тазобедренного сустава, особенно если неприятные ощущения появляются при движении.

Липома отличается от грыжи своим строением. При осмотре не обнаруживается связи образования с бедренным каналом. По консистенции липома мягкая на ощупь, ее признаки хорошо выявляются на УЗИ. Лечение липомы оперативное.

Паховый лимфаденит проявляется увеличением лимфатического узла в результате неспецифического или специфического поражения. Диагноз подтверждается при ультразвуковом исследовании, в затруднительных случаях назначают биопсию лимфоузла под контролем УЗИ. Увеличение лимфоузла может быть вызвано заболеванием мочеполовой сферы, туберкулезным или метастатическим поражением.

Иногда в области паха прощупывается варикозный узел. При осмотре видны варикозно расширенные вены нижних конечностей. Варикозный узел мягкий на ощупь, легко сдавливается и наполняется кровью после устранения сдавления. Над сосудом можно прослушать характерный шум. Подтверждается диагноз при обследовании с помощью дуплексного исследования сосудов.

Туберкулезом часто поражаются не только легкие, но и позвоночник, при этом в поясничном отделе иногда образовывается натечный абсцесс. Он возникает при положении стоя, располагается в области мышц поясницы и проникает в паховую область. Абсцесс имеет мягкую консистенцию, при нажиме на него уменьшается. В размере. Для него характерен симптом флюктуации – колебания при нажиме на образование.

При ощупывании позвоночника определяется его болезненность на уровне остистых отростков, а при рентгенографии выявляются признаки туберкулезных изменений позвонков.

Лечение бедренных грыж

При расширении бедренного кольца после беременности и родов или в ходе других причин необходимо проводить профилактику образования грыжи. Необходимо ограничить поднятия тяжелых предметов и постепенно укреплять пресс живота лечебной гимнастикой. В период беременности и в послеродовый период необходимо носить бандаж.

При невправимой и ущемленной грыже консервативное лечение исключено.

Операции

Операция осуществляется под общим или местным наркозом. Часто используют эпидуральное обезболивание. Виды хирургического вмешательства зависят от оперативного доступа.

При бедренном доступе операция проводится через наружное отверстие бедренного канала. Такая операция проходит с малой травматичностью и делается достаточно быстро, имеет короткий срок реабилитации в послеоперационном периоде. К недостаткам такого способа относятся более частые рецидивы.

Популярный и широко используемый способ такой операции – метод Бассини. Надрез делают над грыжей параллельно паховой связке. Освобождают грыжевой мешок и после его вскрытия производят вправление органов в брюшную полость, затем ушивают ворота грыжи соединением паховой и лонной связок.

Паховый доступ имеет преимущества в виде более прочного укрепления связок и пахового канала. Перевязка грыжевого мешка при таком способе операции проводится высоко с последующим его отсечением.

Операция по Руджи-Парлавеччио осуществляется из доступа в паху. В ходе операции вскрывается паховый канал, освобождается грыжевой мешок, надрезается и органы, расположенные внутри него вправляются обратно. Для закрытия дефекта делают пластику мышечным апоневрозом.

При операции по Локвуду надрез делают вертикально над грыжей примерно на три сантиметра выше паховой связки. Грыжевой мешок вскрывают и после вправления ушивают дефект при помощи пришивания паховой связки к тазовой надкостнице в области лонной кости.

Операцию Герцена используют при значительном отверстии грыжи. Разрез после манипуляции закрывают сшиванием связки Купера и паховой связки, затем связки прикрепляют к сухожилию гребешковой мышцы и надкостницы.

Современная хирургия для терапии бедренных грыж использует эндоскопические операции. При таких вмешательствах используют такой же паховый или бедренный доступ. Отличие такой операции в меньшей травматичности. Проводится она через небольшой прокол, при этом используются высокотехнологичные инструменты.

Пластика после вмешательства проводится собственными тканями или с помощью протезирования. Пластика собственными материалами проводится посредством ушивания дефекта близлежащими связками и апоневрозом.

В качестве протеза используют синтетическую сетку, которая прикрепляется кнутри бедренного канала. При эндопротезировании практически отсутствуют осложнения после операции, не стягиваются окружающие ткани.

В настоящее время предпочтительным доступом является паховый. Бедренный доступ используется у пожилых пациентов. При большой грыже при бедренном способе возможны осложнения.

Лечение без операции

Консервативная терапия у взрослых может использоваться лишь как вспомогательный метод. Оно поможет избежать осложнений и замедлить прогрессирование заболевание. Однако избавиться от грыжи без операции не возможно.

Для лечения рекомендуют употреблять в пищу продукты, богатые клетчаткой для предотвращения запоров и возрастания давления в брюшной полости, способствующего формированию грыжи. Необходимо избегать поднятия тяжестей и усиленной нагрузки на пресс, использовать специальный бандаж для поддержания мышц живота. Бандаж надевается в положении лежа поверх одежды. Применять его можно только при вправимых грыжах.

Прогноз зависит от своевременности начала лечения и вовремя проведенной операции. В случае появления осложнений в виде ущемления высок риск развития перитонита и даже летального исхода.
Отличие паховой грыжи от бедренной.

Обнаружение припухлости в паху требует проведения дифференциальной диагностики как паховой, так и бедренной.

Паховый канал располагается прямо над паховыми связками. Через него наружу проникают органы малого таза – у мужчин это семенной канатик, а у женщин — круглая связка матки. Бедренная грыжа выявляется под паховой связкой. Чтобы уточнить точное местонахождение паховой связки у полных людей мысленно проводят линию между передней верхней остью тазовой кости и лонным бугорком.

При правимой грыже хирургом при пальпации выявляется отверстие пахового или бедренного канала. При бедренной грыже выявляется симптом Купера, по которому определяют расположение грыжи. Бедренная грыжа находится ниже и кнаружи от лонного бугра тазовой кости, тогда как паховая грыжа будет размещаться выше и внутри от него.